休克的临床表现
话题讨论
男性 48 岁，因发热 3 天入院，门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L，N% 92.6%，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL，胸片未见明显异常。
入院查体：体温 38.0 度，血压 132/75 mmHg，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。
完善血培养后，予碳青酶烯类抗感染治疗。
夜间持续高热，体温最高 41 度，予对乙氨基酚退热无效，予加强补液。清晨患者神志淡漠，血压下降到 84/45 mmHg，患者休克了吗，此时应如何处理？
休克的最佳定义是急性循环衰竭[1], 休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致多器官功能衰竭，发病率高病死率高。休克早期治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡，因此休克应早期识别早期治疗，以防进展为不可逆的器官功能障碍[2]。
目前国内休克『临床诊断标准不够清晰』[3]，《内科学》没有休克章节，《外科学》相关章节如下：
【诊断】关键是早期发现并准确分期：
①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;
②临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；
③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。
从上文分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条：
1) 低血压：收缩压 <90 mmHg
2) 呼吸系统：呼吸浅快
3) 神经系统：神志淡漠、反应迟钝
4) 皮肤：苍白
5) 肾脏：尿少 or 无尿。
诊断标准没有乳酸，却去呼吸浅快加上去了，多快是快？尿量多少是少，没说清，可操作性不强。
2013 年 NEJM 发表了 Vincent 的文章《循环休克》堪称经典，非常清晰明了。
休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可归纳为 3 大部分（表 1）：
表 1 休克的诊断标准
简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统（图 1）。
图 1 休克的三个『窗口』
指南推荐
2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识：[4]
休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍。
急性循环衰竭的诊断应当根据临床表现、血流动力学及生化指标进行综合评估。
推荐诊断休克时动脉低血压定义为收缩压 <90 mmHg，或平均动脉压 <65 mmHg，或较基线下降 ≥ 40 mmHg，但低血压并非诊断必要条件。
休克通常伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下 3 个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价：
皮肤（皮肤灌注程度）
肾脏（每小时尿量）
脑（意识状态）
对所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平，休克时乳酸水平通常 >2 mmol/L。
2016 年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识：
推荐意见１：需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。
推荐意见２：急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍＜0.5 ml/(kg ·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞２秒。
推荐意见 3：血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。
推荐意见４：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。
讨论
需要说明的是典型的急性循环衰竭（休克）是合并低血压，但是低血压并非是休克诊断的必要条件，休克也可以没有低血压，甚至血压偏高，对原有高血压者收缩压自基线下降 40 mmHg，即便收缩压 >90 mmHg 也应早期觉醒，考虑休克的可能并早期干预。
组织缺氧导致乳酸生成增加，在血压改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高，所以乳酸是诊断休克的重要依据，是诊断休克最重要的生化指标。研究表明感染性休克时若血乳酸 >4 mmol/L，病死率达 80%，因此乳酸应作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。高乳酸，特别是低乳酸清除率提示急性循环衰竭患者预后不良。但是其它原因引起的无氧代谢增加也可导致乳酸升高，如寒战、癫痫、高通气等，而肝衰竭、线粒体受抑制时乳酸也可增加。如不能明确原因时，则应先按照组织缺氧状况考虑。
每小时尿量检测非常重要同时非常简单，是观察组织低灌注的三个「窗口」之一，反映肾脏的灌注。 尿量＜0.5 ml/(kg ·h) 提示肾脏血流减少、循环容量不足。
医学知识日新月异，书本上的知识略显老旧也情有可原，因为书本不可能每年更新，但临床思维、临床意识不能老旧古董，需要与时共进、及时更新。
休克诊断搞不清楚，输在了起跑线上，何来的早期识别早期救治？休克的救治成功率如何提高？等到山穷水尽的时候才能觉醒，病人病危甚至死亡，如何是好？这类血的教训相信大家也见过听说过。
回到本文开始的病例，患者出现了神志淡漠，血压下降，当时查体皮肤略湿冷但未见花斑，急查血乳酸 0.6 mmol/L，似乎达不到休克诊断标准。但是此时仍应觉醒，要考虑到休克前期的可能性，低血压的主要原因考虑为严重感染与高热后出汗严重脱水血容量不足，治疗措施应到位：开通深静脉通路、加强补液，加强抗感染等，急诊 B 超查明感染灶，开病重上心电监护，有条件者入 ICU，与家属充分沟通。
对于此类未能完全达到休克诊断标准的情况，不应忽视，仍应积极合理应对，避免进展到不可逆的器官损害而至死亡。
总结
休克的诊断标准『两低一高』与『三个窗口』：
两低一高：低血压、低灌注与高乳酸
三个窗口：神志、皮肤与肾脏（详见表 1）
排版：Rabbit
责编：飞腾
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题图：站酷海洛
参考文献：
1.Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock–an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555.2.郭树彬.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》解读 [J]. 实用休克杂志 (中英文), 2018(2):113-114.3.于学忠，陆一鸣，王仲等 . 急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识.[ J]. 中华急诊医学杂志，2016, 25(2): 143-149.4.Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 2014, 40(12): 1795-1815.
