止血带压力
原文|Caubère(法) 编译|David
摘要：尽管长期存在争议，止血带在战伤救治中被广泛使用，特别是在最近的伊拉克和阿富汗战争中显示出具有无可争辩的益处。在萨赫勒-撒哈拉地区等广阔地域作战，后送时间延误是一个引起特别关注的问题。止血带使用不当会导致严重的并发症，对止血带的早期医学再评估是延时现场救治（PFC）的重要组成部分。在使用止血带3小时内，需要在对伤员进行适当的应用、重新评估和分类，以实现更有针对性的外科治疗。
前言
自1674年法国军医埃蒂安·莫雷尔(Etienne Morel)首次使用止血带，以及1718年让-路易斯·佩蒂特(Jean-Louis Petit)“机械化”使用止血带以来，止血带在最近的战争或冲突中得到了普遍使用。在暴力血腥冲突和长期医疗后送延误的背景下，与使用止血带相关的并发症是第一次世界大战期间的一个主要问题。关于止血带使用的争议问题不断被提出，包括肢体存活率和与长时间使用的并发症发病率，特别是在移除时造成的缺血-再灌注损伤。不受控制的失血是延时现场救治（Prolonged Field Care）的一个关键点，预计可占最近一系列战争可避免死亡的15%至20%。事实上，由于创伤性凝血病和失血性休克，90%的死亡是由未控制的大出血造成的。对这个问题的紧急反应是尽快“关掉水龙头”—-止血，最好是在头10分钟(即白金十分钟)。根据对肢体出血情况的数学建模分析，在血管损伤后5分钟甚至3分钟内必须立即放置止血带，这能有效降低了即时死亡率，避免了创伤性凝血病达到“不可逆转折点”。止血带在伊拉克或阿富汗战场已经被广泛使用，那里的肢体创伤发病率高，平均后送时间短。法国陆军卫生部门在实施战斗救援方面一直很积极，并努力在尽可能靠近冲突地区的地方使用止血带。最近的文献表明，止血带确实可以防止可预防的战斗死亡，同时具有较低的并发症发病率(主要是可逆性神经病)。自2013年以来，法国军队一直在面积与欧洲一样大的“萨赫勒-撒哈拉”地带作战。最大的挑战是延长医疗后送时间，并为战场上的伤员提供安全条件。在这些情况下，战斗战术止血带的应用可能会很困难，重新评估是至关重要的，正如以下两项临床观察所示。
2.战场病例
病例12014年，一名30岁的男子在法国军队领导的马里行动中受伤。他右腿有出血伤口，伴四肢畸形。一名法国士兵在他的大腿上绑扎了止血带，就像战斗救援训练中教的那样。由于出血没有得到控制，大约1小时后在尽心段增加了第二个止血带。受伤的士兵在最初受伤后的四个半小时内由外科小组照顾，他神志清醒，血液动力学参数良好。初步评估显示右腿有多个金属碎片，伴有相关的骨骼畸形，大腿上有两个止血带。止血带在重新评估时并移除，显示静脉出血(图1)。远端脉搏的存在与临床无关，但可在血管多普勒超声上。没有感觉或运动方面缺陷。生化检查评估显示肾功能和血红蛋白正常(13.3 g/dl)。胸部和骨盆X光检查正常，快速超声检查也正常。
图1 右腿多处金属碎片并伴有骨骼畸形。对止血带进行了重新评估，并取下了止血带
图2 X线显示胫腓骨上1/3骨干骨折。前面有金属碎片
X光片上可见右侧胫骨和腓骨骨干骨折伴有金属碎片(图2)。伤员在手术室进行伤口清创和骨折治疗，使用外固定器和筋膜切开术。手术后，伤员的血液动力学状态恶化，需要升压药支持(去甲肾上腺素)。在最初的手术治疗12小时后，该肢体出现大出血和皮肤疼痛，止血带周围起泡。动脉多普勒超声未发现脉搏，证实急性缺血(图3)。尽管进行了重症监护管理，但代谢性酸中毒持续存在，凝血病和横纹肌溶解症恶化(表1)。病人被带回手术室进行动脉造影，腿部没有发现动脉血流，遂采取紧急截肢。手术中还观察到腘静脉血栓形成。术后，伤员病情好转，被送往法国的一家军队医院。
图3 腿部坏死(急性缺血)。表1 伤员的生化指标和血液动力学改变病例22016年，一名21岁的男子在马里因简易爆炸装置(IED)爆炸从汽车中弹出而受伤。由于出现大量出血和严重受伤，医生迅速在左腿上迅速放置了止血带。尽管在空运后送期间使用了早期输血(红细胞和法国冻干血浆)，但他的血流动力学状况仍出现恶化，需要使用去甲肾上腺素维持。在法国前沿外科队，受伤后4小时，血红蛋白为5 g/dl，持续静脉出血。伤员需要使用大量的输血治疗，总共6袋红细胞、4袋法国冻干血浆、2袋全血(800毫升)、3克纤维蛋白原和1克氨甲环酸。伤害评估包括:
脊椎爆裂性骨折(L4)，无神经损伤。
稳定的骨盆骨折，无动脉出血（图4）；
左腿开放性骨折(Gustilo 2)和左内踝闭合性骨折。
手术过程中发现止血带压力不足，只阻断了静脉血返流但未能控制动脉血流动，导致了医疗后送期间失血的增加。外科治疗包括损伤控制外科(DCO)术，包括清创术、外固定和筋膜切开术(图5)。在处理出血性休克后，伤员在接下来的24小时内被后送到法国的一家军事医院。
图5 下肢外固定，单切口筋膜切开术。
讨论
伤员的前线救治从靠近战场开始。战术战伤救治(TCCC)是由前线士兵执行的，主要目标是面对并消除“可避免的战斗死亡”，止血是重点处置的目标之一。因此，外部浅出血应首先通过压缩绷带解决，在失败或有搏动性出血的情况下通过止血带解决。这种情况现在在战场上很常见：由于单兵防护装具的不断改进，躯干和头部的弹道防护增强了，四肢伤口一直占主导地位。
止血带是一种简单有效的工具，用于在延时现场救治中阻断肢体出血。布罗迪和阿尔的研究显示，2003年至2007年间，在伊拉克或阿富汗战场上参与作战的1375名受伤美国士兵中存活率高达87%。尽管这种方法确有优势，但权衡利弊是很重要的。主要并发症有:截肢
筋膜室综合征
神经损伤
静脉或动脉血栓形成
肌肉坏死
急性肾衰竭
急性疼痛
僵硬
止血带并发症是有时间依赖性的。使用止血带超过3小时后会增加缺血并发症的发病率和死亡率。时间管理是一个主要问题，止血带的重新评估至关重要。在伊拉克或阿富汗冲突中，医疗后送的平均时间通常很短。例如，在阿富汗南部，超过75%的病例持续时间不到90分钟。然而，萨赫勒-撒哈拉地带的法国医疗后送时间较长，平均在145至205分钟之间。对于需要长时间使用止血带的情况，Rush和等人提到了肢体冷却的方法，以提高对超过4小时的缺血的耐受性，但这种措施不得在失血性休克中使用，因此仅适用于止血带在最初受伤后几分钟内有效的情况。体温过低是“致命三联征”的一部分，低温会诱导或加大伤员死亡率。救治人员应该记住，优先考虑的是挽救伤员生命，而不是肢体的功能预后。生命预后比肢体功能预后更重要。在使用止血带之后，必须进行系统的重新评估，尤其是在长时间使用的情况下。重要的是要牢记两个实际问题：该止血带有用吗？这个止血带有效吗？在第一种情况下讨论了止血带的效用。该伤员没有动脉出血，它显示了必须在良好和安全的条件下进行早期重新评估的重要性。在那种需要长时间后送的特殊情况下，可以用加压绷带代替止血带，以避免血栓形成、局部缺血-再灌注损伤甚至截肢发生的可能性。如果在后送过程中确实发生了动脉出血，在近端留一个不充气的止血带也是可行的。第二个关键点是重新评估止血带在限制出血和消除远端脉搏方面的有效性。这种过程并不那么明显，需要专门培训。在72名法国士兵中，49%的人使用止血带无效，其原因是用回波多普勒显示腘动脉血流持续存在。这里面有一定的心理或人格的因素，如高度的利他行为（对伤害的忧虑、不忍心下狠劲），似乎是失败的一个因素。在自我应用的情况下，成功率要低两倍，只有20–25％的情况没有动脉血流。Tien等对阿富汗的134名伤者进行了一项前瞻性研究：在5名伤者中放置8个止血带，挽救了4名伤员。尽管止血带有明显的好处，但是作者提到了两个问题：1例过度使用：在4 h内应用止血带，但无血管损伤，停止后预后良好。
1例误用：主要是以无法控制的动脉出血（动脉闭塞压力不足）为特征。止血带无效并不能真正控制止血。通过阻塞静脉回流（“静脉止血带”），它甚至会加剧失血。这是我们第二种情况的主要问题。据文献报道，鲜有与出血性休克相关的“静脉止血带”病例报道。
小结
使用止血带后，前方的医疗团队必须考虑MEDEVAC的时间，以降低发病率和死亡率。重新评估必须尽早进行，止血带的使用指征应时刻受到质疑和再评估。如果出血不是搏动性的，应尽可能考虑使用加压绷带，其有效性必须通过临床上消除远端脉搏或通过前端手持超声确认来达到客观化。止血带的维持使用应促使前沿救治组与前方手术队一起制定计划并执行管理计划，最好在前3小时内完成。此外，必须与负责长期现场救治的医疗协调小组（伤员后送协调室）一起仔细考虑这3小时的窗口期。参考资料：Tactical tourniquet Surgical management must be within 3 hours【长按二维码，关注我们】（您的转发，是对我们最大的肯定和动力）
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